赞！慢性病防治“玉环经验”在全省分享

玉环市作为全省22个先行开展加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗的改革试点，依托健共体建立医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理，全力打造“未病早预防、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合新体系。

截至目前，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达87.81%、85.36%；全市“两慢病”管理人群血压、血糖控制率分别达63.52%、61.51%，患者基层就诊比例达87.09%。2020年心脑血管病急性事件发病率较2019年、2010年分别下降6.19%、17.85%。

抓整体协同联动

管理体制更加完善

一是注重顶层设计。将“两慢病改革试点工作”纳入局党工委（局班子）“一周一例会、一月两分析”制度。实施健共体集团运行绩效评价考核，将慢病一体化门诊建设、总院“两慢病”就诊比例纳入绩效评价体系，考核结果与总院书记院长年薪制、总分院薪酬、医保基金结余分配等直接挂钩。

二是强化总院支撑。两家健共体集团先后创成全国慢病协同管理体系建设示范单位，通过国家县域慢病管理中心现场认证，分别荣获“慢病管理先锋示范单位”和“慢病管理+价值先锋单位”。均取得国家级“卒中中心”和标准版“胸痛中心”认证，全面实施集团总分院联动，建立患者市、乡、村一体化救治康复体系。脑卒中患者病死率较2010年下降85.1%。

抓数字化改革

管理手段更加高效

一是搭建综合监管平台。全面构建慢病智慧管理监测系统，将居民信息、慢病管理、医疗记录、医保基金支出等数据进行串联，动态监测慢病指标，实现慢病“一网归集、闭环管理”。

二是创新数字健康服务。创新引入国家GDS人工智能慢病管理系统，主动发现慢病高危患者，及时纳入管理和早期干预。推行慢病患者进行红、黄、兰、灰四色分类管理，自动生成慢病综合评估报告，多维度全方位赋能家庭医生，实现慢病患者精准分类、科学管理。

抓家医签约服务

管理措施更加到位

一是优化家医管理团队。首推家庭医生团队“1+N”签约服务模式，即在“家庭医生+社区护士”签约团队的基础上，引入健共体集团总院心血管（内分泌）专家、健康专员、社工等，组建全专融合型的家庭医生团队。依托总院开展模块化培训来提升家庭医生服务能力。在全省率先推行高血压常用药物免费发放，常用降糖药物免费发放，每年为两类病人药品直接减负200余万元。基层分院慢性病药品突破一品双规，引导两慢病病人基层就诊。

二是强化签约绩效考核。率先与医保局联合实施家庭医生签约服务绩效考核，明确十类重点人群签约有效服务判定标准，实施第三方质量测评。2020年签约居民满意度达94.58%，同比提升1.65%；有效服务人数达10.46万人，同比增加25%。

抓绩效薪酬改革

管理动力更加强劲

一是补偿机制改革扩容增量。全面实施基层医疗机构财政补偿新机制，对每年新增的工作当量按照11元/当量进行经费追加。将新建高血压和糖尿病患者健康管理专项、糖尿病专科“医联体”基层随访纳入增量指标，均按3个标化当量付费购买。2021年预计“两慢病”相关工作当量较2019年增加25%。

二是薪酬制度改革打破“天花板”。实施健共体集团人事薪酬度改革，建立健共体总分院利益共同体，明确健共体集团内部绩效分配办法，允许基层分院根据综合考核结果，参照总院绩效工资总额上浮部分及绩效考核奖的50%-90%发放，2020年基层分院人均工资总额较2018年未改革前增加3.36万元。

抓一体化门诊建设

管理途径更加畅通

一是提供线下一站式服务。两家健共体总院建成标准化代谢病管理中心（简称MMC）并延伸到基层分院，实施随访、筛查、治疗等同质管理。设立全专联合门诊、“慢性病一体化门诊”，实现诊前、诊中、诊后的全方位服务，制定个性化规范治疗方案，与总院专家上下联动畅通转诊机制。

二是打造线上紧密型互动。充分利用浙政钉、浙里办两个端口，患者可通过浙里办随时上传血糖、血压数据等数据，系统可自动生成周期性健康报告；家庭医生登录“浙政钉”医生管理端，了解重点患者健康情况，及时与患者互动，多方位多元化促进患者主动健康管理。

抓医保支付方式改革

管理方向更加明确

一是全方位探索改革。从2018年起，先后实施区域医保总额预算、慢性病患者门诊医保费用按人头包干、基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费等医保支付改革，2021年1-11月市域门急诊均次费用较2019年同期下降18.61%，门诊医保基金支出下降4.62%。

二是重点人群精准管理。以慢性病患者门诊医保费用按人头包干试点为抓手，家庭医生统一管理纳入签约的高血压和糖尿病患者门诊医保费用。市卫健局成立慢性病并发重大疾病评审小组，评判家庭医生团队日常管理是否到位。试点以来，患者门诊医保费用上浮的300元额度人均结余39.92%，结余经费经考核后奖励分配至家庭医生团队，人均奖补1.7万元。